Wie wirksam sind Psychotherapie und Pharmakotherapie wirklich? Ein kritischer Befund aus 102 Meta-Analysen
Das Umbrella-Review von Leichsenring und Kollegen fordert einen Paradigmenwechsel in der Behandlungsforschung
Dass Psychotherapie und Pharmakotherapie wirken, gilt in der klinischen Psychologie und Psychiatrie als gut belegt. Aber wie groß sind diese Effekte wirklich – wenn man konsequent für methodische Verzerrungen korrigiert, schwache Vergleichsbedingungen ausschließt und nur Meta-Analysen einbezieht, die das Biasrisiko der Primärstudien systematisch bewertet haben? Eine Antwort auf diese Frage liefert das 2022 in World Psychiatry publizierte Umbrella-Review von Leichsenring, Steinert, Rabung und Ioannidis – und sie ist unbequem, aber wichtig.
Die Frage hinter der Frage: Warum Effektgrößen kleiner sein könnten als gedacht
Die klinische Forschungsliteratur leidet unter mehreren systematischen Verzerrungen, die Effektgrößen nach oben verzerren. Die wichtigsten: Publikationsbias (positive Studien werden häufiger veröffentlicht als negative), schwache Kontrollbedingungen (Warteliste statt Placebo oder aktiver Kontrolle), Researcher-Allegiance-Effekte (Forschende testen bevorzugt eigene Therapiemethoden) und hohe Biasrisiken in RCTs. Das kumulierte Ergebnis: Naive Mittelung von Effektgrößen aus bestehenden Meta-Analysen überschätzt die wahre Wirksamkeit erheblich. Ein Umbrella-Review, das diese Verzerrungen methodisch addressiert, ist daher klinisch hochrelevant.
Umfang und Design: 102 Meta-Analysen, 11 Störungsgruppen
Die Recherche in PubMed, PsycINFO und der Cochrane Library ergab 102 einschlussfähige Meta-Analysen, die zusammen 3.782 RCTs mit 650.514 Patientinnen und Patienten umfassen. Abgedeckt werden depressive Störungen, Angststörungen, PTSD, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, Essstörungen, ADHS, Substanzstörungen, Insomnie, Schizophrenie-Spektrum-Störungen und bipolare Störungen. Die Synthese unterscheidet vier Vergleichstypen: Psychotherapie vs. Placebo/TAU, Pharmakotherapie vs. Placebo/TAU, Psychotherapie vs. Pharmakotherapie (Head-to-Head) und Kombinationsbehandlung vs. Monotherapie.
Das Hauptergebnis: Kleine Effekte als Norm
Das zentrale Befundergebnis ist eindeutig: Die übergeordnete Effektstärke von Psychotherapien gegenüber Placebo oder TAU beträgt SMD = 0,34 (95%-KI: 0,26–0,42). Für Pharmakotherapien ist der Wert nahezu identisch: SMD = 0,36 (95%-KI: 0,32–0,41). Die Kombination beider Methoden übertrifft die jeweilige Monotherapie um SMD = 0,31 (95%-KI: 0,19–0,44). Im direkten Vergleich von Psychotherapie gegen Pharmakotherapie ergibt sich ein nicht signifikanter SMD von 0,11 (95%-KI: –0,05 bis 0,26).
- Psychotherapie vs. Placebo/TAU: SMD = 0,34 – kleiner Effekt
- Pharmakotherapie vs. Placebo/TAU: SMD = 0,36 – kleiner Effekt
- Kombinationstherapie vs. Monotherapie: SMD = 0,31 – kleiner Effekt
- Psychotherapie vs. Pharmakotherapie (Head-to-Head): SMD = 0,11 – nicht signifikant
- Mittlere Biaskorrektur: Effektgrößen sinken konsistent nach Korrektur für Biasrisiko
Diese Werte liegen deutlich unter dem, was ältere Übersichtsarbeiten berichtet hatten. Das vorherige umfassendste Review aus dem Jahr 2014 (Cuijpers et al.) hatte einen mittleren Effekt von SMD = 0,50 berichtet – hauptsächlich, weil Wartelisten-Kontrollen eingeschlossen waren und Effektgrößen ohne Gewichtung gemittelt wurden. Methodische Unterschiede erklären den Großteil der Diskrepanz.
Störungsspezifische Befunde: Wo wirken Therapien am stärksten?
Depressive Störungen
Für Psychotherapie bei Depression berichtet die größte eingeschlossene Meta-Analyse einen biaskorrigierten SMD von 0,31 gegenüber TAU. Berücksichtigt man alle eingeschlossenen Meta-Analysen, liegen die Effekte zwischen 0,11 und 0,61 – mit der Mehrheit unter 0,50. Nur zwischen 1 und 17 Prozent der Depressionsstudien zeigen ein niedriges Biasrisiko. Pharmakotherapie für Depression: Der SMD liegt bei 0,30, alle Effekte bleiben unter 0,50. Remissionsraten von Psychotherapie: 43 Prozent der Patienten (vs. 33 Prozent bei TAU). Ansprechrate (50%-Reduktion): 54 Prozent.
Angststörungen
In den größten Meta-Analysen zu Angststörungen erzielen Psychotherapien SMDs zwischen 0,28 und 0,44. Pharmakotherapien erreichen SMDs von 0,33 bis 0,45. Nur 17 Prozent der Psychotherapiestudien bei Angststörungen weisen ein niedriges Biasrisiko auf. Ausreißer nach oben (z. B. SMD = 1,44 für generalisierte Angststörung in einer Subgruppen-Analyse) basieren auf nur drei Studien und sollten nicht überinterpretiert werden.
PTSD, OCD, Psychose und weitere Störungsbilder
Bei PTSD erreicht Psychotherapie (KVT) einen mittleren Effekt von SMD = 0,54 – und dieser bleibt über Nacherhebungen bis zu zwölf Monaten stabil. Pharmakotherapie bei PTSD zeigt geringere Effekte (SMD = 0,21 für SSRIs/SNRIs; nur wenige einzelne Substanzen erreichen höhere Werte, alle auf Basis einzelner RCTs). Bei Zwangsstörungen erzielt Psychotherapie (KVT) große Effekte (SMD = 1,03), aber: Die meisten eingeschlossenen Studien enthielten Patienten unter Begleitmedikation, was die Effekte zugunsten von Psychotherapie verzerrt haben dürfte. Schizophrenie: SMD = 0,33 für Psychotherapie, 0,38–0,45 für Pharmakotherapie nach Biaskorrektur.
Warum diese Zahlen nicht nihilistisch gemeint sind – aber ernst genommen werden müssen
Die Autoren betonen ausdrücklich: Dieser Befund ist kein Plädoyer gegen Behandlung. Unstrittig profitieren viele Patientinnen und Patienten erheblich von Psychotherapie und Pharmakotherapie. Mittlere Effektgrößen von 0,34–0,36 bedeuten, dass ein substanzieller Anteil der Behandelten klinisch bedeutsame Verbesserungen erlebt. Das Problem liegt in der Lücke zwischen dem, was die Forschung bisher suggeriert hat, und dem, was methodisch sauber messbar ist.
"Ein realistisches Bild der Wirksamkeit ist Voraussetzung für Verbesserung. So zu tun, als ob alles in Ordnung wäre, wird das Feld nicht voranbringen." – Leichsenring, Steinert, Rabung & Ioannidis, World Psychiatry 2022
Besonders relevant ist die Frage der klinischen Signifikanz. Für die Hamilton-Depressionsskala (HAM-D) beispielsweise entspricht eine klinisch wahrnehmbare Verbesserung einem SMD von etwa 0,88 – einem Wert, den die meisten Therapievergleiche deutlich verfehlen. Ein SMD von 0,30 oder 0,40 bedeutet rechnerisch eine Differenz von etwa zwei bis vier Punkten auf dem HAM-D. Das liegt unterhalb dessen, was Kliniker:innen im Alltag erkennen können. Für andere Outcomes (z. B. Suizidalität als harter Endpunkt) kann ein kleiner mittlerer Effekt aber trotzdem klinisch bedeutsam sein – hier ist Vorsicht bei pauschalen Interpretationen geboten.
Was erklärt die Diskrepanz zu anderen Übersichtsarbeiten?
Wer den vorliegenden Befund (SMD ≈ 0,35) mit dem zeitgleich im Diskurs präsenten Metapsy-Umbrella-Review (Harrer et al., 2025) vergleicht, der deutlich höhere störungsspezifische Effekte berichtet (z. B. g = 0,73 für Depression, g = 1,18 für PTSD), wird eine scheinbare Widersprüchlichkeit feststellen. Sie ist methodisch auflösbar. Harrer et al. berichten störungsspezifische Effekte über alle eingeschlossenen Vergleiche hinweg – einschließlich Wartelisten-Vergleiche in einzelnen Domänen und ohne die strenge Biaskorrektur, die Leichsenring et al. anlegen. Leichsenring et al. berechnen einen übergreifenden Durchschnitt über alle Störungsbilder und alle Therapieformen hinweg, nach konservativer Methodenselektion. Beide Reviews messen reales, konsistentes Phänomen: Psychotherapie wirkt. Aber der "wahre" mittlere Effekt nach Biaskorrektur ist erheblich kleiner, als viele Einzelstudien und unkritische Meta-Analysen suggerieren.
Der Ruf nach einem Paradigmenwechsel
Die Autoren leiten aus ihren Befunden eine klare Forderung ab: Ein Paradigmenwechsel in der Behandlungsforschung ist nötig. Konkret benennen sie mehrere Ansatzpunkte:
- Methodische Qualität erhöhen: Open-Science-Praktiken, Präregistrierung, Replikationsstudien
- Personalisierte Behandlungsstrategien: "Was wirkt für wen?" statt mittlere Effekte über heterogene Populationen
- Klare Zieldefinitionen und harte Outcomes: Suizidalität, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität statt Symptomskalen
- Staging-Konzepte: Berücksichtigung des Verlaufs und vorherigen Behandlungsversuchen
- Neue Behandlungsansätze: "Out-of-the-box"-Ideen, zufällige Entdeckungen, Präventionsforschung
- Prävention in pädagogischen und beruflichen Kontexten als eigenständige Versorgungsebene
Das sind keine abstrakten Forderungen, sondern Forschungsagenden, die sich direkt aus dem Befundmuster ergeben. Bei Reaktionsraten unter 50 Prozent und Effektgrößen von 0,30–0,40 ist der "Korridor der Verbesserung" mit dem aktuellen Forschungsansatz weitgehend ausgeschöpft. Mehr der gleichen Studien wird nicht die Versorgungslücke schließen, die psychische Störungen weltweit hinterlassen.
Implikationen für den klinischen Alltag
Was bedeuten diese Befunde für Psychotherapeut:innen und Psychiater:innen? Zunächst: keine Panik, keine Nihilismus-Spirale. Die vorliegenden Behandlungen sind wirksam – und für Menschen in psychischen Krisen gibt es kaum eine verantwortungsvolle Alternative. Aber die Befunde unterstützen eine selbstkritische Haltung gegenüber dem eigenen therapeutischen Optimismus. Nicht alle Patienten profitieren gleich stark. Ansprechen ist keine Selbstverständlichkeit. Wer keine Verbesserung zeigt, liegt nicht "außerhalb der Norm" – Non-Response ist systematisch häufig.
Konkret bedeutet das: Regelmäßige Therapiefortschrittsmessung mit standardisierten Instrumenten ist nicht bürokratischer Mehraufwand, sondern klinische Notwendigkeit. Wer Fortschritte misst, kann Nicht-Ansprechen früh erkennen – und das Behandlungskonzept anpassen, bevor Monate vergehen. Digitale Monitoring-Tools, wie sie heute in modernen Praxissoftware-Lösungen verfügbar sind, sind ein direkter Weg, diesen Evidenzanspruch in der Praxis umzusetzen.
Fazit: Ein unbequemer, aber notwendiger Befund
Leichsenring et al. (2022) liefern mit diesem Umbrella-Review keine schlechte Nachricht – sondern eine ehrliche. Die psychotherapeutische und pharmakologische Behandlungsforschung hat in den letzten fünfzig Jahren enorme Fortschritte erzielt. Aber sie hat auch methodische Schulden angehäuft, die nun zurückgezahlt werden müssen. Effektgrößen von SMD ≈ 0,35, nach sorgfältiger Biaskorrektur, sind nicht das Ende der Geschichte. Sie sind der Startpunkt für eine realistischere, ehrlichere und letztlich wirkungsvollere Behandlungsforschung.