Jenseits der Empörung: Was sich systemisch ändern muss
Die Honorarkürzung ist ein Symptom – die Diagnose lautet: strukturelle Unterfinanzierung psychischer Gesundheitsversorgung
Die Wut ist berechtigt. Die Demonstrationen sind legitim. Die Klagen gegen Honorarbescheide sind das gute Recht jeder Therapeutin und jedes Therapeuten. Aber wenn der Protest verebbt – wie er es irgendwann tut – steht die Frage im Raum: Was muss sich eigentlich grundlegend ändern, damit die psychotherapeutische Versorgung in Deutschland so funktioniert, wie sie funktionieren sollte? Die Honorarkürzung ist das Symptom. Die Erkrankung ist struktureller Natur. Eine Diagnose und ein Behandlungsvorschlag.
Problem 1: Die Bedarfsplanung ist veraltet
Das System der Bedarfsplanung für Kassensitze wurde entwickelt, als psychische Erkrankungen deutlich weniger diagnostiziert und behandelt wurden als heute. Die Verhältniszahlen – wie viele Therapeuten auf wie viele Einwohner kommen sollen – spiegeln weder die heutige Prävalenz psychischer Erkrankungen noch die veränderte gesellschaftliche Inanspruchnahmebereitschaft wider. Was notwendig wäre: eine evidenzbasierte, dynamische Bedarfsplanung, die regelmäßig aktualisiert wird, regionale Unterschiede abbildet (städtisch vs. ländlich, sozioökonomische Belastung) und Komorbiditätslast der Bevölkerung einbezieht. Das ist technisch möglich. Es fehlt der politische Wille.
Problem 2: Die Vergütungsstruktur incentiviert das Falsche
Das aktuelle Vergütungssystem setzt Anreize, die nicht zur Versorgungslogik passen. Langzeittherapien werden pro Sitzung abgerechnet – aber nicht die Qualität der Behandlung, der Schweregrad des Störungsbildes oder die soziale Belastung des Patienten. Ein Patient mit leichter Anpassungsstörung und ein Patient mit schwerer rezidivierender Depression mit Suizidalität generieren die gleiche Sitzungsgebühr. Differenzierte Vergütungsmodelle, die Komplexität, Schweregrad und therapeutische Qualität berücksichtigen, sind keine Utopie – sie existieren in anderen Gesundheitssystemen. Deutschland hat sie noch nicht.
Stepped Care: Vergütung muss auch niedrigschwellige Angebote einschließen
Ein weiterer Reformbedarf betrifft die Vergütung von Gruppentherapie, angeleiteter Selbsthilfe und niedrigschwelliger Beratung. Psychoedukative Gruppen, telefonbasierte Interventionen oder begleitete DiGA sind oft genauso effektiv wie Einzeltherapie bei leichten bis mittelschweren Störungen – werden aber im aktuellen System schlechter vergütet oder gar nicht abgerechnet. Wer Stepped-Care-Prinzipien wirklich umsetzen will, muss auch die Vergütungslogik entsprechend gestalten.
Problem 3: Die Selbstverwaltungsstrukturen sind zu träge
Der Erweiterte Bewertungsausschuss, der die Honorarkürzung beschlossen hat, ist ein Gremium des deutschen Gesundheitsselbstverwaltungssystems – eines Systems, das im Kern als Ausgleichsmechanismus zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft konzipiert wurde. Patienten sind darin strukturell schwächer vertreten. Therapeuten als eigenständige Berufsgruppe sind erst seit dem Psychotherapeutengesetz von 1999 Teil dieses Systems. Reformen, die echte Patienteninteressen und die Spezifik psychotherapeutischer Versorgung abbilden, brauchen eine stärkere institutionelle Stellung der Betroffenen in diesen Gremien.
Problem 4: Die Ausbildung ist eine Gerechtigkeitsfrage
Wer Psychotherapeutin oder Psychotherapeut werden will, muss erhebliche finanzielle und zeitliche Ressourcen mitbringen. De facto wird damit der Beruf für Menschen aus sozial schwächeren Verhältnissen deutlich schwieriger zugänglich. Die Reform der Approbationsordnung (neues Studienmodell ab 2020) ist ein richtiger Schritt – aber sie muss durch angemessene Vergütung in der Weiterbildungsphase und faire Kassenhonorare nach der Approbation flankiert werden. Eine Reform, die die Ausbildungsstruktur verbessert, aber die wirtschaftliche Basis der Versorgung gleichzeitig schwächt, löst das Problem nur halb.
- Dynamische Bedarfsplanung auf Basis aktueller Prävalenzdaten einführen
- Regionale Unterversorgung mit gezielten Vergütungsaufschlägen bekämpfen
- Vergütung nach Komplexität und Schweregrad differenzieren
- Stepped-Care-Angebote (Gruppen, DiGA, telefonbasiert) vollständig vergüten
- Patientenvertretung in Selbstverwaltungsgremien strukturell stärken
- Ausbildungsfinanzierung reformieren: Ende der PiA-Selbstbeteiligung
Was der Protest bewegen kann – und was nicht
Öffentlicher Protest hat eine wichtige Funktion: Er macht sichtbar, was bisher unter dem Radar der öffentlichen Wahrnehmung geblieben ist. Er erzeugt politischen Druck, der in einem Selbstverwaltungssystem wie dem deutschen Gesundheitswesen notwendig ist, um Veränderungen anzustoßen. Aber Protest allein reformiert keine Strukturen. Was langfristig nötig ist: eine politische Koalition aus Therapeutenverbänden, Patientenorganisationen, Gesundheitsökonomen und politischen Entscheidungsträgern, die bereit ist, das System an seinen Grundlagen zu überdenken.
Die Frage ist nicht, ob das Gesundheitssystem Geld hat. Die Frage ist, welche Erkrankungen es für versorgungswürdig hält.
Fazit: Das Symptom behandeln reicht nicht
Die Honorarkürzung um 4,5 Prozent ist rücknehmbar – durch Klagen, politischen Druck oder eine veränderte Beschlusslage im nächsten Schiedsgremium. Das eigentliche Problem wird damit nicht gelöst. Ein Gesundheitssystem, das psychische Erkrankungen systematisch geringer bewertet als körperliche, das Versorgungszugang nach Versicherungsform differenziert und das für seinen Nachwuchs keine attraktive wirtschaftliche Grundlage schafft, wird weiterhin strukturell versagen. Die Honorarkürzung ist eine Gelegenheit, dieses Versagen sichtbar zu machen – und endlich ernsthaft zu beheben.