Wenn ADHS nicht ADHS ist: FASD erkennen, verstehen und behandeln

Zwischen 49 und 94 Prozent der Kinder mit FASD tragen zuvor eine ADHS-Diagnose – warum die Verwechslung fatale Folgen hat und was Psychotherapeut:innen jetzt wissen müssen

Ein 8-jähriges Mädchen. ADHS-Diagnose seit dem fünften Lebensjahr. Methylphenidat ohne durchschlagenden Erfolg. Die Aufmerksamkeit verbessert sich leicht, die emotionale Dysregulation bleibt, die sozialen Schwierigkeiten werden mehr statt weniger. Das pädagogische Team ist ratlos, die Pflegefamilie erschöpft, die Therapeutin sucht nach einem Erklärungsrahmen, der wirklich passt. Die Antwort lautet nicht ADHS – sie lautet FASD. Und sie verändert alles.

Was ist FASD – und warum bleibt es so oft unsichtbar?

Fetale Alkoholspektrumstörungen (Fetal Alcohol Spectrum Disorders, FASD) entstehen durch pränatale Alkoholexposition (PAE). Alkohol passiert ungehindert die Plazentaschranke – und der Fötus braucht zehnmal so lange für die Entgiftung wie der mütterliche Organismus. Selbst kleine Mengen können die Zellentwicklung verlangsamen und fehlleiten, was zu Fehlbildungen, kognitiven Beeinträchtigungen, hirnorganischen Schäden und Verhaltensauffälligkeiten führt. Die Folgen sind lebenslang. FASD zählt zu den häufigsten vermeidbaren angeborenen Entwicklungsstörungen weltweit.

Vorsichtige Schätzungen gehen davon aus, dass etwa 1–2 Prozent der Bevölkerung mit FASD leben – in Deutschland wären das bis zu 1,6 Millionen Menschen. Doch in 90 Prozent der Fälle bleibt die Diagnose aus. Die Betroffenen wissen häufig nicht, warum sie scheitern, warum Lernen nicht haftet, warum Regeln nicht internalisiert werden, warum Beziehungen immer wieder zerbrechen. Drei Viertel von ihnen können ohne dauerhafte Unterstützung kein selbstständiges Leben führen. Rund 80 Prozent wachsen nicht in ihrer Herkunftsfamilie auf.

Das diagnostische Dilemma: FASD sieht aus wie ADHS

Die klinische Überlappung zwischen FASD und ADHS ist erheblich. Beide Störungsbilder zeigen Unaufmerksamkeit, Impulsivität, Hyperaktivität, emotionale Instabilität und Schwierigkeiten in sozialen Interaktionen. Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Hen-Herbst, Tenenbaum, Elber-Dorozko und Berger (2025), erschienen im Fachjournal Lernen und Lernstörungen (Hogrefe), arbeitet heraus, was die Forschung der letzten vier Jahrzehnte zu diesem Thema systematisch zeigt: Die Rate von ADHS-Diagnosen bei Kindern mit FASD liegt bei 49 bis 94 Prozent – gegenüber fünf Prozent in der Allgemeinbevölkerung. Umgekehrt hat ein erheblicher Anteil der mit ADHS diagnostizierten Kinder eine Vorgeschichte mit PAE.

„Die Überschneidung der klinischen Präsentation von FASD mit anderen neurologischen Entwicklungsstörungen wie ADHS erschwert die Diagnose von Kindern mit PAE, insbesondere wenn keine Informationen über den pränatalen Alkoholkonsum der Mutter vorliegen." – Hen-Herbst et al., Lernen und Lernstörungen, 2025

Das Problem verschärft sich dadurch, dass die Anamnese oft lückenhaft ist. Viele betroffene Kinder leben in Pflege- oder Adoptivfamilien. Pränatale Versorgungsdaten fehlen. Die biologische Mutter ist nicht erreichbar oder erinnert sich nicht zuverlässig. Und selbst wenn eine pränatale Alkoholexposition vermutet wird, fehlt es häufig an strukturierten Diagnoseinstrumenten und interdisziplinären Teams, die eine FASD-Abklärung durchführen könnten.

Wo FASD und ADHS sich wirklich unterscheiden

Trotz der oberflächlichen Ähnlichkeit zeigen Kinder mit FASD ein neuropsychologisches Profil, das sich systematisch von ADHS unterscheidet – wenn man gezielt danach sucht. Eine Metaanalyse von Kingdon, Cardoso und McGrath (2016), die 51 Studien mit über 2.100 Kindern mit FASD und 453 mit ADHS umfasste, kommt zu einem eindeutigen Befund: Exekutive Dysfunktionen sind bei FASD stärker ausgeprägt und globaler als bei ADHS. Besonders betroffen: Planung, kognitive Flexibilität, Arbeitsgedächtnis und Flüssigkeit. Eine zweite Metaanalyse von Khoury und Milligan (2016) repliziert diesen Befund mit einer Effektstärke von d = 0,25 zugunsten ADHS.

• Aufmerksamkeit: Kinder mit FASD zeigen spezifische Defizite in visueller Aufmerksamkeit, Reaktionszeit und Genauigkeit – keine globale Unaufmerksamkeit wie bei ADHS
• Exekutivfunktionen: Stärker beeinträchtigte Inhibitionskontrolle, schwächeres Arbeitsgedächtnis, geringere kognitive Flexibilität bei FASD
• Empathie und Theory of Mind: Deutlich stärkere Beeinträchtigungen bei FASD, besonders in sozialer Kognition und Emotionserkennung
• Adaptive Fähigkeiten: Ähnliche Profile in Alltagskompetenzen, aber stärkere Defizite in Sozialisation bei FASD
• IQ: Intellektuelle Beeinträchtigungen sind bei FASD deutlich häufiger und ausgeprägter als bei ADHS
• Medikamentenwirkung: Methylphenidat zeigt bei FASD oft keine oder geringere Wirkung – britische Leitlinien empfehlen Dexamfetamin als Erstlinientherapie

Besonders aufschlussreich ist der Befund zu sozialer Kognition. Greenbaum et al. (2009) verglichen sozial-kognitive und emotionale Verarbeitungsfähigkeiten zwischen Kindern mit FASD und ADHS. Beide Gruppen zeigten Einschränkungen – aber die FASD-Gruppe wies signifikant ausgeprägtere Defizite in Empathie und Theory of Mind auf. Das ist klinisch relevant: Ein Kind, das soziale Situationen nicht korrekt liest, nicht versteht, warum sein Verhalten andere verletzt, und nicht aus sozialen Konsequenzen lernt, braucht andere therapeutische Zugänge als ein Kind mit ADHS.

Die Fallstudie: Wenn das Puzzle nicht aufgeht

Hen-Herbst et al. (2025) dokumentieren einen Fall, der exemplarisch für Hunderte von Kindern in der klinischen Realität steht: A.B., 8,5 Jahre, Pflegekind, ADHS-Diagnose seit dem fünften Lebensjahr, Methylphenidat mit nur partieller Wirkung. Anhaltende kognitive Defizite, exekutive Dysfunktionen, schlechtes soziales Urteilsvermögen, adaptive Unreife – alles trotz pharmakologischer Intervention. Erst die Anwendung des strukturierten 4-stelligen Diagnosecodes (4-Digit Diagnostic Code nach Astley) ergab eine vollständigere Diagnose: „Neurologische Verhaltensstörung mit Alkoholexposition" (ND-AE) – eine FASD-Diagnose ohne vollständigen FAS-Phänotyp, aber mit klar erkennbarem neurobiologischem Substrat.

Der 4-Digit Diagnostic Code bewertet vier Domänen: Wachstumsdefizit, FAS-Gesichtsphänotyp, ZNS-Dysfunktion und pränatale Alkoholexposition – jeweils auf einer 4-Punkt-Skala. Er ermöglicht nuancierte diagnostische Schlussfolgerungen auch dann, wenn entscheidende Anamnese-Informationen fehlen. Das Ergebnis für A.B.: 1–2–3–3. Keine vollständige FAS – aber ein klares Signal für klinische Interventionen unter dem FASD-Dach.

Was Psychotherapie bei FASD leisten kann – und was sie anpassen muss

FASD ist nicht heilbar. Aber das bedeutet nicht, dass Psychotherapie nichts ausrichten kann – im Gegenteil. Menschen mit FASD entwickeln über die Lebensspanne ein erhöhtes Risiko für komorbide psychische Störungen: Depressionen, Angststörungen, bipolare und psychotische Störungen sind weit verbreitet. Mehr als 50 Prozent entwickeln im Erwachsenenalter Abhängigkeitserkrankungen. Rund ein Drittel unternimmt im Laufe des Lebens einen Suizidversuch. Eine früh einsetzende, kontinuierliche psychotherapeutische Begleitung kann Chronifizierung verhindern und die Lebensqualität erheblich verbessern.

Die Landespsychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz und die Psychotherapeutenkammer Saarland haben im Dezember 2024 ein gemeinsames Webinar zu „Fetale Alkoholspektrum-Störungen in der Psychotherapie" veranstaltet. Diplom-Psychologin Ulrike Mai, Expertin für FASD und tätig im Beratungs- und Informationsnetzwerk FASD (BINE), beschrieb, was eine FASD-sensible Psychotherapie ausmacht: Sie funktioniert – aber nur, wenn sie radikal an das neurobiologische Profil der Betroffenen angepasst wird.

„Der Schwerpunkt bei der Therapie mit FASD-Patient:innen liegt nicht auf Selbstreflexion, sondern vor allem auf Beratung und Psychoedukation." – Ulrike Mai, Diplom-Psychologin, BINE-Netzwerk

Konkret: Was in der Therapie funktioniert

Verbales Lernen fällt Menschen mit FASD besonders schwer. Erfahrungslernen und Transfer finden kaum statt – was in einer Sitzung erarbeitet wurde, ist in der nächsten oft nicht mehr präsent, weil die Konsolidierung gestört ist. Daraus ergeben sich konkrete Konsequenzen für die Therapiegestaltung, die Mai im Webinar ausführte:

• Wenig sprachbasiert arbeiten – stattdessen Visualisierungen, Bilder, Symbole und erlebnisorientierte Methoden einsetzen
• Häufige Wiederholung ist kein Zeichen von Therapieversagen, sondern neurobiologische Notwendigkeit
• Ausreichende Pausen einplanen – kognitive Ermüdung tritt früher ein als bei anderen Patientengruppen
• Selbstreflexion ist kein realistisches primäres Therapieziel – Psychoedukation und konkrete Handlungsstrategien stehen im Vordergrund
• Enge Vernetzung mit Bezugspersonen, damit Erlerntes im Alltag eingeübt und gefestigt werden kann
• Realistische Erwartungen – sowohl für Therapeut:innen als auch für Angehörige – sind essenziell, um therapeutische Beziehungen nicht zu belasten
• Therapieverläufe sind lang – das ist keine Dysfunktion des Systems, sondern Eigenheit des Störungsbildes

Besonders wichtig ist die Einbeziehung des sozialen Umfelds. Bezugspersonen – Pflegeeltern, Betreuer:innen, Partner:innen – müssen in die Therapie eingebunden werden, damit das in der Stunde Erarbeitete nicht im Alltag verpufft. Ohne diese Brücke zwischen Therapiezimmer und gelebtem Leben ist nachhaltiger Fortschritt bei FASD kaum möglich.

Was Psychotherapie nicht leisten kann – und wer ergänzt

Psychotherapie allein deckt nicht alle Bedarfe von Menschen mit FASD. Strukturelle Alltagsbegleitung, rechtliche und soziale Unterstützung, Koordination mit Schule, Eingliederungshilfe und Jugendhilfe gehen über den Therapieauftrag hinaus. Hier kommt spezialisierte Fachberatung ins Spiel. In Rheinland-Pfalz und dem Saarland ist das BINE-Netzwerk (Beratungs- und Informationsnetzwerk FASD) aktiv: eine aufsuchende, mobile Fachberatungsstelle, die seit Februar 2023 Betroffene, Angehörige, aber auch Fachkräfte in Schulen, Betreuungseinrichtungen und therapeutischen Praxen unterstützt. Psychotherapeut:innen, die mit FASD-Betroffenen arbeiten möchten, können sich bei BINE melden und in das Netzwerk aufgenommen werden.

Was das für die psychotherapeutische Praxis bedeutet

Kammerpräsidentin Sabine Maur betonte nach dem Webinar, dass das Wissen um Diagnostik und Therapie von FASD dringend besser in die Psychotherapie-Ausbildung integriert werden müsse. Der Aufklärungsbedarf ist trotz der Verbreitung des Störungsbildes nach wie vor erheblich. Für die Praxis bedeutet das konkret: FASD denken, auch wenn es nicht nach FASD aussieht – besonders bei Kindern und Jugendlichen mit komplexen Entwicklungsgeschichten, Pflegekind-Biographien, unklaren Anamnesen oder therapieresistentem ADHS-Bild.

• Bei therapieresistentem ADHS, insbesondere mit unzureichendem Ansprechen auf Methylphenidat, immer FASD als Differenzialdiagnose erwägen
• Sozialanamnese systematisch erheben: Pflegekind-Status, unbekannte Geburtsmutter, fehlende Schwangerschaftsdokumentation sind FASD-Risikosignale
• Den 4-Digit Diagnostic Code als strukturierten Rahmen kennen – er ermöglicht nuancierte Diagnosen auch ohne bestätigte PAE
• Therapiemethoden anpassen: weniger verbal, mehr visuell und erlebnisorientiert, mit häufigen Wiederholungen
• Bezugspersonen aktiv einbeziehen – das Therapiezimmer allein ist zu klein für nachhaltigen Fortschritt
• Mit spezialisierten Beratungsstellen wie BINE vernetzen – Psychotherapie und Fachberatung ergänzen sich
• Eigene Erwartungen und die der Familie justieren: FASD-Therapie ist ein Marathon, kein Sprint

Das Mädchen aus dem Eingangsfall – A.B., 8,5 Jahre, lange als „schwierige ADHS" eingestuft – bekommt jetzt eine Diagnose, die ihr Leben erklärbar macht. Ihre Pflegefamilie versteht, warum Konsequenzen nicht greifen und Wiederholungen keine Ungeduld sind, sondern Notwendigkeit. Die Therapeutin hat einen Rahmen, der funktioniert. Es hätte früher sein können. Es kann bei anderen Kindern früher sein.

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